Aperçu: G.M.
Résumé suivi de la traduction de l'article
L'autisme est un
trouble neurodéveloppemental caractérisé par une interaction sociale, une communication verbale et non verbale altérées et un comportement
répétitif restreint. Les objectifs du traitement sont de
cibler les comportements de base, d'améliorer les interactions sociales
et la communication, et de réduire les comportements perturbateurs.
Le présent article traite du rôle de l'analyse comportementale appliquée et de la pharmacothérapie.
- 1
- Indlas Child Guidance Clinic, Mumbai, Maharashtra, India.
- 2
- Malla Reddy Institute of Medical Sciences, Hyderabad, Telangana, India.
Abstract
Autism is a neurodevelopmental disorder
characterized by impaired social interaction, verbal and nonverbal
communication, and restricted repetitive behavior. The goals of
treatment are to target core behaviors, improve social interactions and
communication, and reduce disruptive behavior. The present paper
discusses the role of applied behavioral analysis and pharmacotherapy.
Introduction
Les objectifs
principaux du traitement sont de maximiser l'autonomie fonctionnelle et
la qualité de vie de l'enfant en minimisant les caractéristiques
essentielles du trouble du spectre autistique (TSA), en facilitant le
développement et l'apprentissage, en favorisant la socialisation, en
réduisant les comportements inadaptés.
Changements dans les critères de diagnostic
Des changements
dans les critères de diagnostic dans le Manuel diagnostique et statistique
des troubles mentaux, 5e édition (DSM-V) ont éliminé plusieurs catégories de
sous-diagnostic (syndrome d'Asperger, trouble envahissant du
développement non spécifié, trouble désintégratif) en utilisant un
seul terme: TSA. [1], [2]Les
exigences pour ce diagnostic ont également diminué de trois critères
(réciprocité sociale, intention communicative et comportements
restreints et répétitifs dans DSM-IV-Text Revision) à deux critères
(communication sociale / interaction et comportements restreints et
répétitifs dans DSM-V). 1], [2]Les nouveaux critères du DSM-V pour ASD sont les suivants: [2]
1. Déficits persistants dans la communication sociale et
l'interaction sociale dans de multiples contextes, tels que manifestés
par ce qui suit, actuellement ou par l'histoire:- déficits de réciprocité socio-affective
- déficits dans les comportements communicatifs non verbaux utilisés pour l'interaction sociale, et
- déficits dans le développement, le maintien et la compréhension des relations.
2. Modèles de comportements, d'intérêts ou d'activités restreints
et répétitifs, tels que manifestés par au moins deux des éléments
suivants, actuellement ou par l'histoire:
3. Mouvements moteurs stéréotypés ou répétitifs, utilisation d'objets ou de parole
Insistance sur la similitude, adhésion inflexible aux routines ou comportements rituels de comportements verbaux ou non verbauxIntérêts fortement restreints et obsolètes d'intensité ou de concentration anormale, etHyper ou hypo-réactivité à l'apport sensoriel ou intérêt inhabituel pour les aspects sensoriels de l'environnement.
Les symptômes doivent être présents au début de la période de
développement (mais peuvent ne pas se manifester complètement jusqu'à ce
que les demandes sociales dépassent les capacités limitées ou puissent
être masqués par des stratégies apprises plus tard dans la vie)
Les symptômes entraînent une altération cliniquement significative
dans les domaines sociaux, professionnels ou dans d'autres domaines
importants du fonctionnement actuel
Ces perturbations ne sont pas mieux expliquées par un handicap
intellectuel (trouble du développement intellectuel) ou un retard de
développement global.Les déficiences intellectuelles et les TSA surviennent fréquemment. Pour
faire un diagnostic comorbide de TSA et de déficience intellectuelle,
la communication sociale devrait être inférieure à celle attendue pour
le niveau de développement général.
Gestion Malgré les progrès dans le diagnostic précoce et l'intervention,
aucune thérapie n'a encore été prouvée pour inverser complètement les
symptômes de base de l'autisme.L'intervention nutritionnelle et les approches de médecine
complémentaire et alternative sont très répandues (environ 74%) chez les
enfants avec un diagnostic de TSA.(dTSA) [3]Le seul traitement pour améliorer les déficits comportementaux de base
est une thérapie interventionnelle intensive comportementale et
éducative précoce [4].Une équipe de professionnels de la santé formés, tel que pédiatre développemental, pédopsychiatre, ergothérapeute et comportementaliste,
orthophoniste, psychologue, enseignant spécialisé et travailleur social
est nécessaire pour la prise en charge de l'autisme.Il
y a une amélioration du fonctionnement cognitif, communicationnel,
adaptatif et social et une réduction des comportements inappropriés tels
que l'agressivité, l'hyperactivité et les crises de colère après une
thérapie comportementale et éducative intensive précoce (initiée avant 4
ans) chez les enfants autistes. Il a été postulé qu'une intervention précoce et intensive d'analyse
comportementale appliquée (ABA) pourrait aboutir à des résultats
remarquables, dont près de la moitié des enfants recevant ce traitement
gagneraient des points significatifs de quotient intellectuel (QI) et
seraient intégrés dans des classes régulières.La
thérapie individuelle individualisée est fournie dans un environnement
structuré sans distraction par les thérapeutes comportementaux.
Analyse comportementale appliquée En 1987 et 1993, Lovaas et al. ont publié des articles décrivant la «récupération» de près de 50% d'un
groupe de très jeunes enfants autistes, traités intensivement avec
l'analyse comportementale appliquée depuis plusieurs années. [6]L'ABA est un traitement basé sur les théories de l'apprentissage et du conditionnement opérant. Il comprend des cibles d'intervention spécifiques, associées à un
renforcement positif (éloges verbaux, jetons ou récompenses
comestibles), la répétition des apprentissages-essais étant un élément
clé [4].Une
méta-analyse examinant l'efficacité des interventions ABA chez les
jeunes enfants autistes a montré des effets positifs moyens à grands sur
le fonctionnement intellectuel, le développement du langage,
l'acquisition des compétences quotidiennes et le fonctionnement social,
avec des effets plus importants observés sur les résultats
linguistiques. 7]Principaux objectifs du traitement: (Rutter, 1985)- Autant que possible, faciliter et stimuler le développement normal de la cognition, du langage et de la socialisation
- diminuer les comportements mésadaptés liés à l'autisme tels que la rigidité, la stéréotypie et l'inflexibilité
- réduire ou même éliminer les comportements inadaptés non spécifiques tels que l'hyperactivité, l'irritabilité et l'impulsivité- alléger le stress et le fardeau pour la famille.L'ABA étudie les interactions des personnes avec leur environnement
tout en développant des stratégies d'intervention pour diminuer les
comportements inappropriés et augmenter les compétences socialement
appropriées [8].L'analyse du comportement se concentre sur les principes qui expliquent comment l'apprentissage se déroule. Le renforcement positif est un de ces principes. Lorsqu'un comportement est suivi d'une sorte de récompense, le comportement est plus susceptible d'être répété. Grâce à des décennies de recherche, le domaine de l'analyse du
comportement a développé de nombreuses techniques pour augmenter les
comportements utiles et réduire ceux qui peuvent causer des dommages ou
interférer avec l'apprentissage.
L'ABA est l'utilisation de ces techniques et principes pour apporter un changement de comportement significatif et positif. [9]Les méthodes ABA sont utilisées pour:
- augmenter et maintenir les comportements adaptatifs souhaitables
- réduire les comportements mésadaptés perturbateurs ou réduire les conditions dans lesquelles ils surviennent
- enseigner de nouvelles compétences
- généraliser les comportements à de nouveaux environnements ou situations.Il
a été démontré que les enfants qui reçoivent un traitement
comportemental intensif précoce réalisent des gains substantiels et
durables en QI, langue, performance scolaire et comportement adaptatif
ainsi que certaines mesures du comportement social, et leurs résultats
ont été significativement meilleurs que ceux des enfants des groupes
témoins. .[dix]L'analyse
fonctionnelle du comportement, ou évaluation fonctionnelle, est un aspect
important du traitement comportemental des comportements indésirables. La
plupart des comportements problématiques servent une fonction
adaptative d'un certain type et sont renforcés par leurs conséquences,
telles que:
- l'attention d'un adulte,
- accéder à un objet, une activité ou une
sensation désirés, ou
- échapper à une situation indésirable [11]
L'évaluation
comportementale fonctionnelle consiste à formuler une description
claire du comportement problématique (y compris la fréquence et
l'intensité); identifier les antécédents, les conséquences et d'autres facteurs environnementaux qui maintiennent le comportement; développer des hypothèses qui précisent la fonction de motivation du comportement; et recueillir des données d'observation directes pour tester l'hypothèse.
Les interventions précoces efficaces comprennent les éléments suivants: [12]
- mise en place le plus tôt possible
- intensité élevée, au moins 20 h / semaine à l'unité avec l'enfant
- forte participation des parents, formation et soutien
- instructions systématiques avec objectifs individuels basés sur l'ABA
- volonté de généraliser les compétences acquises à d'autres contextes de la vie quotidienne.
Les techniques utilisées dans ABA sont les suivantes:
- Analyse de tâches
- Chaînage
- Incitation/initiation
- Estompage
- Façonnage
- Renforcement différentiel
Les
limites de cette forme d'intervention comprennent le temps requis pour
constater des améliorations, la généralisation incertaine des compétences
acquises et le manque de motivation du patient pour travailler sur ces
compétences. Les
limitations supplémentaires aux interventions ABA incluent le coût de
ces thérapies intensives, qui peuvent être substantielles. [13]
Traitements psychopharmacologiques pour l'autismeLa
pharmacothérapie de l'autisme implique le traitement de symptômes
comportementaux ciblés plutôt que des caractéristiques de base de
l'autisme. Les cibles comprennent généralement l'hyperactivité, l'inattention,
les pensées et les comportements répétitifs, les comportements
d'automutilation, ainsi que l'agression envers les autres ou
l'environnement (des Portes et al., 2003).Il
a été démontré que les antipsychotiques améliorent les symptômes liés à
l'agression, au retrait social, à l'hyperactivité, aux stéréotypies, au
comportement d'automutilation et aux troubles du sommeil. Bien
que les neuroleptiques typiques, tels que le pimozide et l'halopéridol,
soient plus efficaces dans le traitement des troubles du comportement,
le risque accru de dyskinésie tardive ou de sevrage chez une proportion
substantielle d'enfants autistes continue d'être une préoccupation
majeure (Campbell et al. 1997).On
a signalé que la rispéridone améliorait l'automutilation, l'agressivité
et l'agitation chez 70% des enfants et des adolescents, comparativement
au taux de réponse au placebo de 11,5%. Un plus grand nombre d'effets indésirables, y compris l'augmentation de l'appétit avec gain
de poids associé, sédation transitoire, tremblements et bave, étaient
plus fréquents avec la rispéridone que le placebo. Il est considéré comme la première ligne de médicaments pour les
enfants et les adolescents qui présentent une extrême irritabilité. [14]Des
études utilisant l'aripiprazole dans le traitement des accès de colère,
de l'agression et de l'automutilation chez les enfants et les
adolescents atteints d'autisme ont trouvé que l'aripiprazole était
efficace et sécuritaire. Les doses variaient de 5 à 15 mg / kg. [15]Le
méthylphénidate s'est avéré être au moins modérément efficace à des
doses de 0,25 à 0,5 mg / kg chez les jeunes avec un diagnostic de TSA présentant
un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Cependant,
l'efficacité était moindre dans cette population que chez les personnes
sans TSA, et les enfants avec dTSA ont développé des effets
secondaires plus fréquents. L'atomoxétine et la clonidine se sont également avérées plus efficaces que le placebo. [16], [17]Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les
antipsychotiques de deuxième génération et les stabilisateurs de
l'humeur tels que le valproate ont été utilisés pour des comportements
répétitifs et stéréotypés. [18], [19]Plusieurs
essais randomisés, contrôlés par placebo ont examiné l'efficacité de la
naltrexone pour les principaux symptômes de l'autisme, les symptômes
associés d'hyperactivité et d'irritabilité, et pour l'apprentissage de
la discrimination. Dans l'ensemble, il semble que la naltrexone puisse avoir des effets
bénéfiques sur la réduction de l'hyperactivité et de l'impulsivité chez
les enfants et les adolescents avec dTSA, mais les principaux
symptômes ne semblaient pas s'améliorer avec ce médicament [20], [21]L'efficacité de la mélatonine pour les troubles du sommeil chez les
enfants et les adolescents avec dTSA a été examinée dans plusieurs
études à double insu et contrôlées par placebo, ce qui en fait l'un des
traitements alternatifs complémentaires les mieux étudiés utilisés dans
les TSA. [23]D'autres modalités sont l'intégration sensorielle, l'orthophonie et l'éducation correctif de rattrapage. Dans le cas de toutes ces thérapies, plus tôt l'intervention a commencé, le résultat est meilleur.Des techniques plus récentes telles que la thérapie par cellules
souches et l'oxygénation hyperbare sont en cours d'essai, mais il
n'existe aucune preuve concluante.Ainsi, le traitement de l'autisme nécessite une approche multimodale avec une équipe multidisciplinaire.
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