Traduction: G.M.
Behav Anal Pract. 2016 Apr 1;9(2):135-45. doi: 10.1007/s40617-016-0120-5. eCollection 2016.
Navigating a Managed Care Peer Review: Guidance for Clinicians Using Applied Behavior Analysis in the Treatment of Children on the Autism Spectrum
Papatola KJ1, Lustig SL2.
Author information
- 1Cigna, 11095 Viking Dr., #350, Eden Prairie, MN 55344 USA.
- 2Cigna, 400 N. Brand St., 3rd Floor, Glendale, CA 91203 USA.
Abstract
As autism
rates increase, providers of applied behavioral analysis (ABA) services
are more frequently engaging with managed care companies to discuss the
medical necessity of treatment. In an effort to maximize the efficiency
and effectiveness of these reviews, we draw upon our experience as peer
reviewers for a managed care company to guide ABA providers in
discussions with managed care on behalf of their patients. In this
article, we first provide an overview of the managed care peer review
process. We then discuss the elements of medical necessity that managed
care companies ask about during the review process. Finally, we review
specific strategies that ABA providers can use during the process to
optimize authorizations for payment for services. Throughout the paper,
we provide sample dialogues between providers and peer reviewers based
on our experience working for a managed care company along with specific
recommendations that we hope will ensure a more collegial and effective
peer review process for all involved.
Comme les taux d'autisme augmentent, les fournisseurs de services en analyse comportementale appliquée (ABA) sont plus fréquemment impliqués avec des compagnies de soins gérés pour discuter de la nécessité médicale de traitement. Dans un effort pour maximiser l'efficience et l'efficacité de ces examens, nous nous appuyons sur notre expérience en tant relecteurs pour une entreprise de soins gérés pour guider les fournisseurs d'ABA dans les discussions avec la gestion des soins au nom de leurs patients. Dans cet article, nous proposons d'abord un aperçu du processus d'examen par les pairs des soins gérés. Nous discutons ensuite les éléments de la nécessité médicale qui administre les demandes des entreprises de soins durant le processus d'examen. Enfin, nous passons en revue des stratégies spécifiques que les fournisseurs ABA peuvent utiliser au cours du processus afin d'optimiser les autorisations de paiement pour les services. Tout au long du document, nous fournissons des échantillon de dialogue entre les fournisseurs et les pairs évaluateurs en fonction de notre expérience de travail pour une entreprise de soins gérés ainsi que des recommandations spécifiques qui nous espérons assurerons un processus d'examen par les pairs plus collégial et efficace pour tous les participants.
Comme les taux d'autisme augmentent, les fournisseurs de services en analyse comportementale appliquée (ABA) sont plus fréquemment impliqués avec des compagnies de soins gérés pour discuter de la nécessité médicale de traitement. Dans un effort pour maximiser l'efficience et l'efficacité de ces examens, nous nous appuyons sur notre expérience en tant relecteurs pour une entreprise de soins gérés pour guider les fournisseurs d'ABA dans les discussions avec la gestion des soins au nom de leurs patients. Dans cet article, nous proposons d'abord un aperçu du processus d'examen par les pairs des soins gérés. Nous discutons ensuite les éléments de la nécessité médicale qui administre les demandes des entreprises de soins durant le processus d'examen. Enfin, nous passons en revue des stratégies spécifiques que les fournisseurs ABA peuvent utiliser au cours du processus afin d'optimiser les autorisations de paiement pour les services. Tout au long du document, nous fournissons des échantillon de dialogue entre les fournisseurs et les pairs évaluateurs en fonction de notre expérience de travail pour une entreprise de soins gérés ainsi que des recommandations spécifiques qui nous espérons assurerons un processus d'examen par les pairs plus collégial et efficace pour tous les participants.
- PMID: 27606250
- DOI: 10.1007/s40617-016-0120-5
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